被害者続出→だまされた!  (保険金)

「安心」を買う商品とも言われ、入っていれば大丈夫というお守りのような印象もある保険。だがいざというとき、意外にも「保険が出なかった」という悲鳴が続々と上がっている。あなたは大丈夫か。

「ちゃんと書いてありますよ」

「そもそも、多くの方が勘違いしているんですよ。『保険』という商売を、何か慈善事業のように思っていらっしゃって

ある40代の現役生保社員は、こう彼なりの「不満」を吐き出した。

「生命保険や医療保険というのは、決して加入者の助け合いの気持ちや、『絆』ではありません。純然たる『賭け』です

生命保険や医療保険。日本では、多くの人が、何らかの保険商品に加入している。

実際、最新の調査では、日本の生命保険に関する世帯加入率(生命保険に入っている人がいる世帯の割合)は、89・2%(平成27年度生命保険に関する全国実態調査)。約9割の世帯で、家族の誰かは生命保険に入っている状況で、日本は世界的にも珍しい「保険大国」だ

だがこの、「一家に一契約」とも言える保険で、「いざというとき、思ったような保険金がもらえなかった」という不満の声が続出しているのだ。

たとえば、こんな例がある。東京・大田区在住の豊島健吾さん(63歳・仮名)は、10年以上前から、がん保険に加入し、月々の保険料を支払ってきた

昨年初め、前立腺がんと診断され、前立腺の全摘手術が必要と言われた。ショックを拭い去ることもできないなか、入院の手続きを進めていたが、保険会社に問い合わせると、「今回の入院では、給付金のお支払いはできません」と回答され、仰天した

なぜ、保険金は支払われないのか。

実は検査の段階で、豊島さんは持病の糖尿病が悪化していることが分かった今回の入院は前立腺がんの手術前に、糖尿病を改善するためインスリン治療を行う、準備のためのものだったのだ

がん保険の多くは入院給付金の支払い対象が〈直接、がんに関わる手術での入院〉などに限られている。素人目には、「がんの手術のための入院なんだから、同じようなモノじゃないか」と思えるが、そうではない。

保険コンサルタントの後田亨氏は、こう話す。

がん保険に限らず、医療保険などでも、検査入院の場合、給付金は支払われません。治療を目的とした入院と同じように対応するわけにはいかないということでしょう。保険に何を求めるべきか、考えどころです。かりに、検査入院までカバーしてくれる保険が存在するとしたら、その分、保険料はとても高くなってしまうでしょう

こんなはずではなかった、ダマされた—。さまざまな声が上がっている状況について、前出の生保社員は、こう話す。

確かに、お気持ちは分かります。けれども、どんな場合に保険金が出るか、どんな場合に出ないかは、最初から約款にきちんと書いてあるのです。もし法的な争いになっても、申し訳ないですが、事前の確認を怠った側が悪いということになってしまうと思います

たしかに、契約書類や約款に定めがある以上、保険金が出なくても文句は言えない。裁判をしても勝てないだろう。

だからこそ、困ったことになるまえに、「自分の保険は大丈夫か」と、もう一度、見直しておくことが必要なのだ。

いざというとき出ない保険

ここからは、保険各種で、いざというとき出ないパターンを見ていこう。

◆医療保険〈検査入院では出ない〉

これは先にも述べた通りだが、ファイナンシャル・プランナーの長尾義弘氏は、こう指摘する。

「最近、注意が必要になっているのが、検査のためのカテーテル造影手術です。手術といっても検査ですから、結果として何の病気も見つからなければ、手術費・入院費のいずれも支払い対象とは認められません

結果として病気が見つかり治療が始まれば、さかのぼって検査も認められることが多い。ただし、次のような問題もある。

〈カテーテル手術/レーシック手術では出ない〉

「日進月歩の医療技術を保険がカバーしきれないことがあります。30年以上前の医療保険に入っていると、カテーテル手術は手術給付金が出ないことがある。当時は、カテーテル手術そのものがなかったからです。逆に、近眼を治すために行われるレーシック手術は、少し前の保険では手術給付金が出たけれども、新しい保険では出るものは少数です」(長尾氏)

命にかかわる深刻なものではないとして除外されてしまったのだ。

善意で作った商品ではない

〈ごく簡単な手術では出ない〉

「保険会社のHPを見ると、『お支払いできない具体的な事例』がちゃんと書いてある。たとえば、アフラックの場合扁桃腺の手術や、骨折して埋め込んだプレートを除去する手術、手足の指の手術、外傷を縫い合わせるだけの手術などでは出ないとある。美容目的の手術でも出ません。文字通り不測の事態で経済的打撃が大きいかどうかがポイントなのです」(前出・後田氏)

〈持病の悪化では出ない〉

医療保険は通常、加入前から判明していた病気に対しては出ない。契約前からの持病の腰痛が悪化し入院したというような場合には出ないわけだ。

ただ、最近は中高年層をターゲットにした、「持病があっても入れる」ことを売りにした商品も登場しているだがもちろん、その分、保険料は高めに設定されていると考えたほうがいい。前出の生保社員はこう話す。

「持病があっても大丈夫というのも、善意だけで商品開発されたものではありません。保険商品の設計をするのは、保険数学を究めた理系の人たち。

彼らは、『持病のある人が他の病気にかかる確率は、持病のない人よりどれくらい高いか』、『持病の悪化で平均、何日入院するか』、『手術費はどれくらいか』といったデータを、純然たる数字としてとらえています

それらを掛けあわせると、『持病のある人が手術・入院で支払う平均的なコスト』が分かる。つまりは、それが保険会社に見込まれる出費、リスクになります。

彼らはこれを、期待される保険料収入と比較する。そして、必ず会社が利益を出せるような保険料をはじき出します会社にとってリスクが高い商品については、当然、利益が出るように保険料を高く設定することになります

その上で、この社員はこう指摘した。

「『保険で得する方法は』などとよく言いますが、保険で、かけた以上のおカネが返ってくるかは、確率に支配された賭けの世界胴元に勝てるカジノがないのと同じで、基本的には、保険会社の側に利益が出るようになっているんです

満額出ない「がん」もある

◆がん保険

がん保険は、医療保険の一種で、がんに特化した商品。それだけに、がんという病に独特な注意点がある。

〈契約後90日以内にがんと診断されても出ない〉

ファイナンシャル・プランナーの横川由理氏は、こう注意する。

「契約から3ヵ月、つまり90日間は『免責期間』と呼ばれ、この間にがんと診断されても保険は無効になります。3ヵ月分の保険料は戻ってきます。

がん保険には診断給付金があって、がんと診断されたら、その時点で保険会社は100万円などまとまった保険金を支払います。加入後、短い期間でこれを払ってしまったら、保険料で回収することは難しい。それで、このような規定があるのですが、まだまだ知られていませんね

〈上皮内新生物だと満額出ない〉

保険に関係する分類では、がんは大きく2種類に分けられる。皮膚や内臓の壁である粘膜の中にがんが収まっている上皮内新生物」と、上皮を突き破って浸潤が進んだ悪性新生物」だ。前出の横川氏はこう話す。

「お医者さんはどちらも『がんです』と言いますが、たとえば、一番がん保険を売っているアフラックの商品では悪性新生物のほうをがんとしていて、診断給付金は悪性新生物で100万円、上皮内新生物では10万円。これで驚く方は、多いです。入院給付金はどちらでも出ますけれどね。

首位のアフラックに対抗する形で、AIG富士生命やメットライフ生命は上皮内新生物でも悪性新生物の50%、オリックス生命はどちらも100万円などという商品も出しています

〈再発時に「診断確定」されないと出ない〉

がんで怖いことのひとつに、再発がある。だが、ここでも保険金が出ないトラブルが。多くのがん保険では、がんだという「診断確定」が下りないと保険金は支払われない「診断確定」とは単に医師が「がんだ」と判断するだけでなく、細胞を取って確実にがんであるという検査結果が出た状態を指す

再発時も保障すると謳った保険に加入していても、近隣の中規模病院などで診断を受けた場合、大病院で行うような検査が行われず、「がんの再発だ」と診断されることもある。すると、自分はがんだと分かっていても保険金が出ない状況になってしまう。

◆生命保険〈すぐ治ると三大疾病特約の給付金が出ない〉

生命保険で給付金が支払われるのは、何も被保険者が死亡したときだけではない「がん・脳卒中・急性心筋梗塞」の三大疾病は死に直結しやすいだけに、生命保険に特約をつけている人も多い

ところが、医療技術の進歩で、思いがけない事態が起きている。三大疾病特約のうち、脳卒中・急性心筋梗塞には、多くの場合、「発病し、初めて医師の診断を受けた日から60日以上継続して、労働の制限が必要だった」と医師に認められることなどとした「60日ルール」がある幸いにして2ヵ月以内に職場復帰ができた、などという場合には、保険金は出ないのだ

医師の米山公啓氏は、こう話す。

「たしかに、心疾患の中で後遺症が残りやすいのは急性心筋梗塞でしょう。ただ、いまの治療はとても進んでいるので、一回目の心筋梗塞で動けないような後遺症が残ることは少ないステントなど、血管を広げる治療法が普及しましたからね。治療後に運動して息切れがすることも、よほどの重症でなければ、起きないでしょう。心筋梗塞で60日以上、動けないのは、かなりの重症だったケースではないでしょうか

〈自殺では出ない〉

死亡保険金が出るか出ないか、気になるのは自殺の場合だろう。端的に言うと、保険法第51条の定めにより、「被保険者が自殺した」、「契約者や保険金受取人が被保険者を故意に死亡させた」、「戦乱その他の変乱によって被保険者が死亡した」といった場合、保険会社には、法律上は、保険金の支払い義務はない

だが、実際には自殺の場合にも、保険金が支払われることがある。それは、「契約から3年以上が経過していて、かつ、明らかに保険金目当ての自殺ではない場合」と「心神喪失、精神障害の状態にあった場合」だ保険金を狙ったのでないと証明できれば、追い詰められ、我を忘れて自ら命を絶ってしまった場合、遺族は保険金を受け取れる

バラ色の幻想を捨てよ

〈泥酔して道に寝ていて車にひかれたら出ない〉

保険金が支払われない免責事項の中には、「泥酔」が含まれている。泥酔した挙げ句、車道に寝ていてひかれた場合には、支払われない

もちろん、酔っぱらっていても正しく青信号で交差点を渡っていてはねられたなら、生命保険の支払い対象だ

〈契約時に病気をごまかしていると出ない〉

「保険には告知義務というものがあり、契約以前に病気などが分かっている場合には、すべて正直に保険会社に伝えていないと、契約が無効となります。

昔は保険会社の剛腕な営業マンが『書類に病気はなしで○しておけばいい』と言ったり、知り合いの医師を使ってきれいな心電図が出るまで検査をさせて書類をでっちあげたりした例もありましたが、これは犯罪です

契約自体が最初から成立していなかったとされてしまうので、『大昔に契約したものだから、もう時効だろう』というのは通用しません」(前出・長尾氏)

生命保険、医療保険、そしてがん保険何でも助けてくれるというバラ色の幻想を持っていては、痛い目に遭う

だが、いざ保険を見直し、別の保険に切り替えようとする際にも、まだ落とし穴があると前出の長尾氏は注意する。

古い保険を解約して新しい保険に切り替える際には、期間をうまくダブらせないと、無保険状態になってしまいます

新しい保険のほうは、契約が成立して第1回の支払いが終わらないと、責任開始日がスタートしない。がん保険なら、90日間の免責期間もある

慌てて昔の保険を解約してしまうと、この間に凶事が起きて、保険もかかっていないという事態になります。実際に、わずか1日の無保険状態だった日に、交通事故に遭って、亡くなった方もいるんですよ

万事、「自己責任」という言葉が大手を振る、せちがらい世の中だ。あなたの保険は、本当に大丈夫か。

「週刊現代」2015年10月31日号より

現代ビジネス 2015.10.29

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